2015학년도 연세동문장학회 장학생 지원서

대 학		학 번		성별		증명사진 3.5cm × 4.5cm
학 과		주민등록번호	-
성 명		학생 거주상태	자택( ), 하숙( ), 자취( ), 친척댁( ), 기숙사( )보호시설( ), 기타( )
학생 현주소	( - )	전화번호
휴대폰
e-mail
은행계좌	우리은행		기타은행
생활환경	상( ), 중상( ), 중( ) 중하( ), 하( ), 극빈( )	학비조달	부모( ), 형제( ), 친척( ) 본인( ), 기타( )
보호자	성 명		주민등록번호	-	직 업		직 장		직 위		학생과의 관 계
주 소	( - )	전 화	( ) -
휴대폰
가 족사항	관 계	성 명	연령	학 력	직 업 (구체적으로)	관 계	성 명	연 령	학 력	직 업 (구체적으로)
○ 보호자 거주 및 재산상황
거주 상황	자택( ), 월세( ), 전세( ) 임대주택( ), 기타 ( )	주거 형태	단독 ( ), 아파트 ( ), 연립 ( ), 기 타 ( )
자택의 경우	◉ 대지 평 ◉ 건물 평	지방세 납부액 (재산세 및 종합부동산세)	세목내역	부	모	계
재산세분
종합부동산세
소년소녀가장	해당		미해당
합 계
전세의경우	전세보증금	만원	월세의 경우 (영구임대주택)	◉ 보증금 : ◉ 월세금액 :
재산 상황	◉ 동산 만원 ◉ 부동산 만원	월평균 수입액 (부양가족 총계)	보호자수입(월)
기타가족수입(월)
보호자 실직여부	해당		미해당		국민기초 생활보장수급자	해당		미해당

장학금신청사유	◆신청자 본인의 가정형편․신청금액에 대한 사유․학업계획 등에 대하여 구체적으로 상세하게 기록해야 합니다. ◆별도의 상담이나 신청서의 내용으로 가계곤란에 대한 소명이 부족한 학생은 별도의 입증서류를 제출바랍니다.
	위의 기재내용은 사실과 다름 없음 신청인 (인)

장 학 금 신 청 사 유 2	◆졸업 후 장래희망
	신청인 (인)

지도교수 의 면접의견	1. 신청자의 가계곤란도 평가 : 신청자의 가정형편을 평가하여( )안에 ∨ 표시하여 주십시오. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 2 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 3 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 4 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 5 전혀 어렵지 학비마련은 학비일부 학비마련 생계유지와 않음 가능 마련가능 불가 학비마련이 불가
	2. 신청자의 가정형편과 학업태도 등에 대하여 전반적으로 평가하여 기록하여 주십시오. 지도교수 (인)
확인란	상기 학생을 본 대학장학위원회 심사 결과 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 대 학 장 (직인)